雷耀堂

2018年，国家医疗保障局、陕西省医疗保障局相继成立，一举终结了以往分散在发改、卫生、人社、民政等部门的药品和医疗服务价格管理、新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等职责，对于建立完善统一的医疗保障制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，意义十分重大。而实现这一系列重大目标，必须充分发挥医保基础性作用，积极开创新时代医疗保障新篇章。

为此，建议：

1.全面深化医保支付方式改革。2017年，国家和我省先后印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案，要求加快推进医保支付方式改革，全面建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。在刚刚过去的2018年，包括陕西在内的北京、四川、江苏、山西等省份已明确医保支付方式改革细则。比如，我省提出，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省医疗费用年平均增幅控制在10%以下。江苏要求按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。北京市进一步取消医疗机构医用耗材加成，对1600余项医疗服务项目价格进行调整。截至目前，我省12个地市也全部出台了支付方式改革实施办法，实施不少于100个病种的按病种付费。但在实施过程中如何制定科学合理的医保支付标准，建立健全激励与约束并重的支付制度，调动医疗机构主动参与的积极性，还需要不断完善和深化政策体系。一方面要通过“控费”，增强医保可持续发展，另一方面要通过“降价”，减少老百姓看病负担，而实现这一目标，深化医保支付方式改革是重要实现途径，也是三医联动的关键结合点。一是精细化医保控费工具，在积极推进按病种付费的基础上，探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，促进医保费用更多花在刀刃上。二是引导医疗机构强化主动控费意识，规范医疗服务绩效评价工具，推进医疗行为更加优质高效。三是引导合理使用药品、耗材，鼓励带量议价、带量采购，确保让老百姓在“看得起病”的同时，享受更加优质优价的医疗服务。

2.加快整合并完善城乡居民基本医保制度。完善城乡居民基本医保制度，是新时代的新矛盾提出的新要求，也是这项制度的发展由不充分不平衡不断接近和走向充分、平衡，实现医保大业高质量发展的必然要求。医疗保障局的组建，彻底打破我国医疗保障的城乡分割、群体分割的体制性障碍，我国基本医保长期城乡分割的“二元结构”也将终结，从而为解决医保制度碎片化问题铺平了道路，医疗保障向着更加公平可持续的目标迈出了关键一步。为此，要按照党的十九大报告对新时代加强社会保障体系建设提出的新要求，联系城乡居民基本医保制度改革发展的实际，坚持问题导向与目标导向相统一的原则，把解决问题、补齐短板、建立机制作为完善政策的发力点，努力实现全面建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的医疗保障目标。目前，我省已经实现城乡居民医保覆盖范围、筹资标准和集中缴费时间、待遇水平、药品目录的统一，在此基础上，要按照“六统一”的原则，加快实现“两定”医药机构管理和医保基金管理的统一。同时，针对城乡基本公共服务存在的差异，在补齐农村医疗资源和经办服务短板上下功夫，努力实现公平正义这一人民群众最期待的美好生活向往。

3.全面扩大异地就医结算范围。2016年李克强总理在两会答记者问上明确：“争取用两年时间，使跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”两年来，为实现异地就医参保人员的服务更加便捷，医疗费用管理更加规范，基金使用效率更加提升，各地按照国务院的安排部署，加快了异地就医直接结算步伐，简化异地就医备案手续，完善异地就医直接结算政策，扩大异地就医医疗机构范围，在解决参保患者就医垫资的同时，提供了优质高效的管理服务。目前，我省异地定点医院扩大至369家，累计实现跨省异地就医直接结算3.8万余人次，发生异地就医总费用近24.3亿元；国家平台累计实现跨省异地就医直接结算135.7万人。下一步，还需在以下方面继续推进：一是继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构数量，在三级医疗机构已基本入网的基础上，逐步将更多符合条件的基层医疗机构纳入异地就医直接结算范围。二是进一步优化异地就医备案流程，创新备案方式，积极推进医疗资源合理配置和分级诊疗体系建设，让群众尽可能就近就医看好病。三是进一步完善结算系统，落实“就医地管理”，推进医保智能监控系统应用，将异地就医费用数据纳入就医地监管范围。

4.加快国家谈判药品和抗癌药品降价政策的落地。2016年以来，国家先后组织谈判了56种重特大疾病用药，目前已全部纳入我省医保支付范围，对于广大参保人员尤其是恶性肿瘤患者来说无疑是一项重大利好。据初步统计，仅从2018年9月抗癌药降价以来，我省医保基金累计为31种谈判抗癌药支付3071.11万元，惠及5209名患者。要确保惠民政策的完全落地落实，还应加强部门协调联动，继续完善谈判药品集中采购、医保支付和临床供应政策，明确医保基金预算定额、药占比考核、网上最低价采购和零差率销售等优惠政策，打通患者用药需求的“最后一公里”，确保“救命药”发挥救命效益，让参保患者特别是重特大疾病患者得到实实在在的获得感。

5．建立完善医保基金监管长效机制。习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康”。医疗保障是促进全民健康的重要保证，医保基金安全是医疗保障事业健康可持续发展的重要基础。2018年9月份以来，按照国家统一安排部署，我省积极开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，截至目前，全省共计检查定点医药机构7795家，参保人员19266人次，约谈限期整改956家，通报批评381家，暂停医保结算363家，解除定点协议47家，追回医保基金526.59万元，为患者追回资金90.47万元。医保基金是亿万参保人员的救命钱，如何维护医保基金安全，管好用好医保基金，最大程度发挥医保基金的保障功能，仍然是医保部门一项长期的艰巨的任务。

撰稿人职务：省医疗保障局副局长

【编辑：杨洋】